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右腓骨骨髓炎骨不连患者病例

  患者姓名:袁某某 性别:男 年龄:62岁

  入院日期:2017年3月15日

  出院日期:2017年5月27日

骨髓炎

  入院情况:主因右小腿前侧有口不愈25年,加重1月入院,患者缘于25年前右小腿肿胀疼痛,在石家庄市某医院诊断为右胫腓骨骨髓炎,行切开清创术及右腓骨内固定术,术后伤口余一口未愈合,在家自行换药,7年前在晋州市某医院行内固定摘除术,术后伤口未愈合,在家自行换药。1月前,右小腿肿胀疼痛形成脓肿,在晋州市某医院行右胫骨钢钉摘除术及清创术,术后缝合伤口。3天后溃开,内可见两个大小约3*2厘米的骨洞达腓骨,两个骨洞之间骨质外露,内有黄色脓液,量不多,稍有异味,无盗汗,消瘦等症状。每日换药,效果不佳。

  入院诊断:

  中医诊断:跗骨疽 脓毒蚀骨

  西医诊断:1、右腓骨骨髓炎

  2、右胫骨骨不连

  3、原发性高血压3级

  诊疗经过:依据右小腿前侧有口不愈合25年,加重1月。查体右小腿前侧有一约7*5厘米的溃口,溃开上方可见4针缝合线下方可见5针缝合线,伤口内可见骨质外露,色黄白,外露骨质两侧可见大小约3*2cm的骨洞达腓骨,有少许脓性分泌物,色黄,周围有手术瘢痕,周围肤色暗红,皮温不高,右踝关节活动稍受限。X片显示右腓骨骨髓炎、右胫骨骨不连。既往有外伤手术史,诊为右腓骨慢性骨髓炎、右胫骨骨不连。采用骨髓炎疗法,行病灶清除术及伤口常规换药日一次,根据药敏结果静点注射用头孢西丁钠2g日2次抗感染治疗。中医治疗以活血化瘀、生肌敛疮、长筋骨类中草药口服日一剂,伤口好转,予以出院。

  出院情况:伤口较前浅小,大小约3*2cm,深约2cm,伤口内肉芽新鲜,骨质未见外露,渗出少许,周围表皮生长。余伤口愈合,伤口周围有瘢痕组织,右踝关节活动仍稍受限。纳可,寐安,二便调。

  出院医嘱:

  1、宜避风寒,忌食辛辣发物,避免剧烈运动

  2、继续伤口换药日一次,内服中草药日一剂。

  3、病情变化及时复诊。

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