小儿血源性跟骨骨髓炎治疗

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• 时间:2017-10-24 10:57:18
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　小儿血源性跟骨骨髓炎一般认为比较少见。在日本20年来仅报告了十例，在中国小儿血源性跟骨骨髓炎的发病率没有详细的报告，从本院收治的病人来看其发病率也比较低。一般认为小儿的骨髓炎其确定性诊断需要较长时间。在我国发展中地区，及边缘地区，尤其是在农村，小儿血源性跟骨骨髓炎的发病率并不是那么低，是常常可以看到的病例。

　　1.发病率

　　小儿的跟骨骨髓炎的发病率于长管状骨相比比较低，这是因为边平骨及短管状骨与长管状骨不通，在解剖学上骨干骺部上的血流难于发生淤滞。国外文现统计小儿跟骨骨髓炎的发生率Trueta氏6%(6/100)，Glimour氏4%(17/328) ，James氏5% ，Robertson氏 21%(3/14)，Feigin氏 8.8% (8/90)，Morrey氏3%(4/135)。基本上是10%上下。跟骨骨髓炎发病率男：女是2：1，男多于女。与长管骨骨髓炎相同，男性较多。

　　2.发病部位

　　跟骨解剖学上的发病部位，多发和在胫，跟腱结节部，跟骨后上方隆起部。有时和跟腱结节炎鉴别困难。发病中期和晚期炎症可侵犯整个跟骨，跟骨的整个髓腔以及跟骨周围都被炎症波及。

　　3.发病原因

　　在我国农村，小儿及学童春、夏、秋季天常常赤脚田野里玩耍、游泳，常常被刺伤，甚至被铁钉扎伤，在扎伤的部位软组织感染，因处理不当，造成骨感染。小儿因从高处坠落，跟骨挫伤，骨折而起引发病的远远比成人低。足跟部软组织表皮擦伤，蚊虫叮咬也常常为发病的原因。继发于上呼吸道感染，急性扁桃体炎，也常是发病原因。小儿足部受压，损伤，也会发病。

　　4.血液培养

　　在小儿骨髓炎发病时，血培养的阳性率文现统计不一，Antoniou氏40%(4/10)，Green氏41%(41/113)，Glimour氏48%，Robertson氏29%(4/14)，Morrey氏25%(3/12)。收治的小儿血源性跟骨骨髓炎都是比较晚期的患者，血培养在初诊的医院里，有的做过，有的没有做。入我院以后，因大量抗生素静脉应用，血培养已无价值。

　　5.脓培养

　　与长管骨骨髓炎相同，多伴是金黄色葡萄球菌，少数是绿脓肝菌及链球菌。

　　6.血化验

　　全部患者在早期白细胞升高，10000/ml以上，CRP阳性，血沉中等度增高。

　　7.X线表现

　　早期跟骨尤其是原发病灶部位软组织肿胀，骨密度减低。病变进一步发展，跟骨原发病灶部位，骨小梁消失，有时有小的死骨片，跟骨骨膜增厚;病变进一步发展，跟骨体大部骨吸收，甚至成为空洞，病理骨折的X 线症像十分少见。病变晚期多发瘘孔皮肤流脓，X线片上也能够看到。病变晚期跟距关节，跟舟关节被侵犯，间隙狭窄，模糊，甚至消失;距骨舟骨有时也被侵犯。少见的患者因为跟结节从跟骨上被剥离，脱落，跟腱上移，跟骨下垂畸形。小儿跟骨血源性骨髓炎早期X线成骨疏松，骨破坏，中期后期跟骨内成为空的脓肿，而跟骨增生的表现很少见到。病情缓慢，细菌毒力低，治疗及时抵抗力强的小儿也会形成骨Brodie脓肿。

　　8.CT检查

　　早期患者以X线检查为最长用，但是早期缺乏典型的X线片，常常被漏诊。病变进一步发展，CT检查有重要的价值，主要表现为：骨的破坏。到晚期CT检查更有效，而在临床上对确定治疗尤其是病灶清除的犯围有指导意义。应该指出小儿发烧，脚疼，拒动，局部有发热，有压疼，应时刻想到血源性跟骨骨髓炎，单纯X线检查即能确定诊断。不能依赖CT检查。

　　9.MRI检查

　　MRI检查对小儿血源性跟骨骨髓炎的早期诊断有非常重要的意义。在早期骨头还没有明显的破坏时，由于炎症而骨和软组织水份过多，MRI检查即能够确定诊断。因此，在有条件的地方和医院，如怀疑为跟骨骨髓炎，应早期行MRI检查。

　　10.局部穿刺检查

　　局部穿刺在有脓肿或炎症渗出时是很直接的检查方法。但是到晚期有明显的脓肿，再做穿刺已毫无意义。而且小儿因为怕疼痛，多不主张穿刺治疗。应该指出的是如果能够穿出脓液，不凝固的血，或炎性物质，及时进行细菌培养和药敏试验，对指导用药有很大的意义。

　　11.骨扫描检查

　　小儿急性血源性跟骨骨髓炎一般说来比较典型。如果没有其它疾 病对诊断有混淆，没有必要再做骨扫描检查。

　　12.确定性诊断

　　一般的急性血源性小儿跟骨骨髓炎的临床病像，基本上都是急性发病，全身发烧，局部疼痛，以及临床化验异常，血沉升高，白细胞升高，结合X线、CT、MRI等检查诊断容易。但是近年来缺乏急性症状，一开始就成为慢性骨髓炎经过的患者，逐渐增多。应该指出小儿血源性跟骨骨髓炎的发病常常是不典型的。并不是所有的症状及体症影像检查都能出现。

　　13.治疗

　　①非手术治疗

　　在发病早期应该应用大量的对金黄色葡萄球菌敏感的抗生素静脉点滴，同时对发病部位冰敷，中药外敷，早期应用以清热解毒为主的中药，并要注意胃肠功能的保护;如果病变能够控制，应以非手术疗法为主。应用的目标是体温恢复正常，血沉正常，白细胞正常，CRP正常，局部压疼基本消失,发病早期通过抗生素及中药治疗，1/3的患者可以完全治疗。

　　②手术治疗

　　1)如果用非手术治疗3天无效或者症状加重应及时手术治疗，主要包括病灶清除，穿刺，切开排脓。在比较早期的患者仅仅做穿刺切开排脓即可治疗。

　　2)瘘道病变进一步发展，瘘孔形成，有死骨，骨内脓肿，应该行病灶清除，川岛式持续冲洗术，有良好的疗效。

　　3)少数患者病变严重，跟结节从跟骨上撤脱，跟骨下垂，是应该在病灶清除的同时将跟腱末端与跟骨结节部固定。实际上这种场合，因为炎症重，跟骨破坏严重，固定几乎都失败。笔者采取的方法是在病灶清除后将踝关节强跖屈位石膏固定，使跟结节与跟腱紧密接触，在炎症治疗的过程中贴连愈合。

　　4)跟骨尤其是跟结节部皮肤缺损的处理，当皮肤缺损比较少时，如在2-3cm以内，我院在病灶清除的同时做大的带替皮瓣转移将切口闭合，一般不做游离皮瓣。当跟结节及跟部皮肤有大的缺损时，最好行足弓带血管神经皮瓣转移，修复跟结节部皮肤缺损。

　　5)关于植骨的问题，国内外不少作者都主张病灶清除后植入松质骨，填充死腔。

　　6)关于手术切口，最好是按照瘘孔存在的部位直接切口，或者按照正规的切口。专家强烈反对从足底部皮开跟骨病灶清除的方法。这种方法在国外的书上多有介绍，但实际上没有应用的价值。

　　总结

　　1. 小儿的跟骨血源性骨髓炎的发病虽然较少，但并不罕见。应引起临床及家属的注意。

　　2. 跟骨刺伤软组织损伤是发生跟骨骨髓炎的常见原因，应该及时早期正确处理这些损伤，尤其是农村儿童。

　　3. 从解剖关系上说小儿跟骨血源性骨髓炎最早发生在跟结节上方隆起部，应该和跟腱结节炎鉴别。

　　4. 小儿血源性跟骨骨髓炎从发病十天X线上有骨吸收及透亮像，为早期诊断正确的X线拍片，断层拍片，CT，MRI，骨扫描，都是有用的检查。

　　5. 早期正确及时大量抗生素及中药应用，约1/3的患者最终治疗。

　　6. 病变中期晚期应根据不同情况进行不同的手术治疗。原则上是病灶清除，川岛式持续冲洗是有效的治疗方法。

　　7. 跟结节部皮肤缺损，骨外露是创面封闭后，并不影响患者跟骨的生长，也不会遗留永久的功能障碍。

　　8. 慢性发病的患者应或骨肿瘤，嗜酸性肉芽肿相鉴别。